• פרופ' זאב הוכברג

בדיקת גיל עצמות

Updated: Jun 12

הבדיקה נועדה להעריך את בשלות העצמות של ילדים, ואני מעדיף לקרוא לה כפי שכינו אותה גרויליך ופייל: אטלס של "הבשלת השלד". אני נוהג לתת את התוצאה ביחידות של "שנים" במרכאות, כדי להבדילן משנים כרונולוגיות. ה"שנים" מציינות את שלבי הבשלת השלד ולא הבשלתו של שום אבר אחר בגוף ובטח ללא קשר לשנים הכרונולוגיות. ההנחה שצלום העצמות יכול להעריך את גילו הביולוגי של הילד אין לה על מה להסתמך. אין מחקרים שמוכיחים זאת. ולכן חשוב לזנוח את הנחת הגיל הביולוגי ולהבין שהבדיקה מעריכה אך ורק את הבשלת העצמות. מסיבה זאת, אין ערך לבדיקות שמתייחסות לבשלות העצמות במקום לגיל הכרונולוגי או לשלב ההתבגרות, למשתנים שונים של גדילה, של בדיקות דם או של ממצאים קליניים שונים. והרי אין באמת נורמות להתייחסות כזאת. בד"כ, בילדים נמוכים הבשלת העצמות מאחרת ובגבוהים היא מקדימה ביחס לגיל הכרונולוגי.

טאנר ווייטהאוס הציעו לקרוא בנפרד את העצמות הארוכות (רדיוס ואולנה) ואת העצמות הקצרות של כף היד, וקראו לכך RUS. בספרי Endocrine Control of Skeletal Maturation (קרגר 2002) הצעתי להוסיף קריאה נפרדת לקרפליה - העצמות הקובואידיות של כף היד. גם היום אני סבור שזאת חלוקה טובה. העצמות הקובואידיות של כף היד מסמלות בשבילי את העצמות הקובואידיות של עמוד השדרה. אלו ואלו גדלות במנגנון מיוחד של גדילה שמתחילה ממרכז ההתגרמות הראשוני וממשיכה באופן קונצנטרי החוצה. וכך גם מבשילים מרכזי ההתגרמות הראשוניים שבאפיפיזות. ואילו את עצמות הרגליים נראה לי כיום שהעצמות הקצרות של כף היד מייצגות בצורה הטובה ביותר. יחד עם לאה אבן ועם שרסטין אלברטסון-וויקלנד, הראנו שהעצמות הקובואידיות מייצגות טוב יותר את פעולתו של הורמון הגדילה: הן מפגרות יותר בהבשלתן אצל ילדים אם חסר הורמון גדילה. הקריאה האוטומטית של הבשלת העצמות (כך קורא לה הממציא הנס הנריק תודברג) השתמשה בהתחלה רק בעצמות האמה והעצמות הקצרות של כף היד. ממש לאחרונה נוספה גם שם ההתייחסות לעצמות הקובואידיות (ואני לוקח על כך קרדיט בשכנועו של תודברג).

אני מציע להסתכל בצלום בעצמנו. לפני שנים רבות הצעתי למכון הרנטגן ברמבם לתת להם הרצאה על משמעות הבדיקה. הם לא התלהבו וחשבו שהנושא משעמם. בהנחה שכך חושבים גם שאר הרדיולוגים, ושאינם מבינים את הפיזיולוגיה הכרוכה בבדיקה, אני מציע שלא להסתמך על התוצאות המגיעות ממכוני רנטגן. הסתכלות על הצלום מאפשרת לנו לתת הערכת בשלות לכל קבוצת עצמות בנפרד, ולהסיק מכך את המסקנות המתבקשות: הבשלת העצמות הקובואידיות קשורה לפעילות ציר הורמון הגדילה, העצמות הקצרות של כף היד מבטאות טוב יותר את פעילות הורמוני המין, ובמחלות תריס כל העצמות יחד מתקדמות או מאחרות בהבשלתן ביחס ישיר לפעילות הורמוני התריס. אני מסתכל גם על מבנה לוחית הגדילה ומנסה להבין מה התהליכים שגורמים לתמונה המיוחדת. אני זוכר ילד בן 5 או 6 שראיתי אצלו אי סדירות של האפיפיזות –מרכזי ההתגרמות הראשוניים של העצמות שרגישים במיוחד לחסר הורמוני התריס. הוא הלך עם אבחנה של דיספלזיה אפיפיזיאלית והמשפחה הבינה שאין מה לעשות בענין נומך קומתו. המומחים לתמונה הרנטגנית של מחלות עצם מאבחנים דיספלזיה אפיפיזרית כשהם רואים שהאפיפיפיזות לא סדירות. מה שהיה לילד בסופו של ברור היה קרטיניזם, שהיא כיום מחלה נדירה. כשמבינים את פעילות הורמוני התריס בהבשלת העצמות, נעשה ברור שכל תת תריסיות היא גם דיספלזיה אפיפיזרית, ובעיקר בשנים הראשונות לחיים. כשנסתכל בצילום בעצמנו, נוכל גם לראות סימנים של רככת, של היפוכונדרופלזיה (שהיא מחלה לא נדירה) או של אוסטאוגנזה אימפרפקטה. ניתנת לנו הזדמנות להתסכל על ולתוך לוחיות הגדילה, שם מתרחש תהליך הגדילה. בואו ננצל אותה.

התוצאות של בדיקות בשלות העצמות משמשות אותנו גם לתחזית הגובה הבוגר. אך מאחר ואני מתנגד לעשות תחזיות כאלה (ועל כך אכתוב בנפרד) לא אפרט לגבי תהליך הבדיקה לצורך זה. אומר רק שהעצמות הקצרות של כף היד מנבאות טוב יותר את תחזית הגובה הבוגר.

יש טווח רחב של בשלות עצמות לילדים בני אותו גיל, שהרי אצל כל ילד יש גנטיקה, מבנה גוף ותנאי חיים שונים. כך שאין מקום לדאגה אם לילד או ילדה יש איחור או קידום בהבשלת השלד. בחוות הדעת השניות שאני עושה, אני רואה שאחדים מעמיתי מתייחסים בסלחנות לאחור בהבשלת העצמות אך בהקפדה גדולה לכל קידום בהבשלת העצמות. אין לכך סיבה טובה. בכל פער בין הגיל הכרונולגי לבשלות העצמות כדאי לנסות להבין אם הפער תואם את שאר הסימנים הקליניים – וכך זה בדרך כלל. כשזה כך, בדיקת בשלות העצמות אינה מוסיפה מידע חדש, אך גורמת דאגה רבה להורים. אני סבור שאנחנו עושים יותר מדי צלומים כאלה לילדים שאינם זקוקים להם. אני מודיע להורים שאין צורך בצלום לפני שהם מגיעים לבדיקה. והרי אף אחד עוד לא גדל בגלל שצלמו אותו. דווקא במעקב גדילה כשיש פתולוגיה, למשל בציר הורמון הגדילה או בהורמוני המין, יש ערך לבדיקות חוזרות ואז אפשר להעריך את קצב הבשלת העצמות, ושוב כל קבוצת עצמות בנפרד. על מושג הטמפו אכתוב בלוג נפרד, אך יש להתייחס לקצב הבשלת העצמות כמו שמתייחסים לקצב הגדילה. הפתולוגיה נמצאת בתהליכים, אותם בודקים הקצבים, ולא במדידה הבודדת או בצלום הבודד.

אנחנו עושים יותר מדי מהבדיקה הזאת, לא מפיקים את מלוא התועלת ומסיקים מסקנות שמעבר למצוי בבדיקה.

© 2023 The Journalist. Proudly created with Wix.com